Introducción

La granada es el fruto del árbol Punica granatum originario de los montes Himalayas en el norte de la India hasta Irán.

Su cultivo se extendió desde la antigüedad a los países Mediterráneos, India, China, Japón, Rusia, zonas de Estados Unidos y Afganistán.

Las propiedades medicinales de la granada se conocen desde hace miles de años ya que se menciona en el Antiguo Testamento de la Biblia, en la Torah Judía y en el Talmud Babilonio. Se utilizaba en las ceremonias y en la mitología de los egipcios, griegos y romanos. En la medicina Ayurvédica se considera la granada como una farmacia en si misma siendo utilizada como agente antiparasitario, antidiarreico, antidiabético y para la curación de úlceras.

En América del Sur se mastica la corteza, la cáscara y los pétalos de la granada para tratar la disentería y las enfermedades de la boca y las encías¹.
Constituyentes fitoquímicos de la granada

Los fitoquímicos son metabolitos secundarios de las plantas que poseen efectos beneficiosos para la salud aunque no sean considerados nutrientes esenciales. En general, los fitoquímicos son producidos por las plantas como mecanismo de protección contra agentes peligrosos externos como la radiación ultravioleta, patógenos, etc².

El consumo de dietas ricas en fitoquímicos ha sido asociado con una disminución en el riesgo a desarrollar enfermedades como ciertos tipos de cáncer, inflamatorias, cardiovasculares o neurodegenerativas. Aunque la mayor fuente de fitoquímicos de la granada se encuentra en la fruta también se encuentran fitoquímicos en las diferentes partes del árbol, hojas, semillas, etc.

Se han aislado más de 100 compuestos fitoquímicos en la granada. Los más frecuentemente detectados son los polifenoles que incluyen:

a – flavonoides como las antocianinas y antocianidinas (cianidina, delfinidina, pelargonidina);

b – flavonoles como luteolin, quercetin y kaempferol;

c – taninos hidrolizables como los elagitaninos, punicalaginos y galotaninos. Los taninos hidrolizables son los responsables del 92% de la actividad antioxidante del zumo de granada y los punicalaginos son los responsables de la mitad de esa capacidad antioxidante³.

La granada presenta también catequinas como las que se encuentran en el té verde y ácido ursólico. El aceite obtenido con las semillas de la granada contiene ácidos grasos siendo el más frecuente el ácido punícico (>60%). Existen grandes variaciones estructurales entre los polifenoles extraídos de la fruta, zumos u otras partes de la granada o del árbol.
Farmacocinética del zumo de granada

En el organismo los elagitaninos son rápidamente hidrolizados convirtiéndose en ácido elágico que a las 5 horas ha sido completamente retirado de la circulación⁴. Una vez absorbido, el ácido elágico es metabolizado por enzimas como la glucuronosil transferasa y sulfotransferasa lo que incrementa la excreción y detoxificación al incrementar su solubilidad en agua.

La microflora intestinal transforma el ácido elágico en dos principales metabolitos, urolitina A y B que pueden persistir en la orina hasta 3-4 días después de la ingestión del zumo de granada, lo que puede explicar los efectos beneficiosos de su administración crónica^{5, 6}.

Gonzalez-Sarrias et al demostraron la presencia de urolitina A y trazas de urolitina B en la próstata de varones que previamente habían recibido zumo de granada o nueces durante 3 días antes de la cirugía⁷.
Efectos antioxidantes del zumo de granada

Investigaciones recientes sugieren que los radicales libres dependientes del oxígeno son el escalón inicial en los mecanismos fisiopatológicos de las enfermedades crónicas y en los mecanismos del envejecimiento⁸.

El aumento del oxido nítrico (NO) y de la sintetasa de óxido nítrico (NOS) asociado a un exceso en la producción de O_2^.- produce la formación de elevados niveles de peroxinitrito (ONOO^–)⁹. Este compuesto produce efectos tóxicos directos como peroxidación de los lípidos, oxidación de las proteínas y daños en el ADN y además la inducción de varios factores de transcripción, incluyendo el factor nuclear kappa B (NF-κB) y el activador de proteína-1 (AP-1), que conducen a la inflamación crónica inducida por citoquinas. Como resultado de este último mecanismo, el estrés nitro-oxidativo se transforma en un proceso inflamatorio ya que estas citoquinas extienden el mensaje inflamatorio a través de la circulación por lo que se continúa produciendo daño en las células (por ejemplo disfunción de las células endoteliales)¹⁰.

La exposición del ADN al ONOO^– o al NO más O_2^.- genera roturas en sus cadenas¹¹.

Por otro lado, el ONOO^– inactiva varias enzimas que son muy importantes en la reparación del ADN dañado. Por todos estos efectos, ONOO^– induce apoptosis si la oxidación es moderada o necrosis celular si el estrés oxidativo es severo¹².

La actividad antioxidante del zumo de granada es tres veces superior a la del vino tinto y del te verde¹³. Se ha demostrado que el consumo de 250 ml. de zumo de granada durante 4 semanas por ancianos sanos retira radicales libres del organismo e incrementa significativamente la capacidad antioxidante plasmática frente a los que consumían zumo de manzana¹⁴.

Rosenblat y Aviram demostraron que el zumo de granada contiene mayor concentración total de polifenoles (5 mmol/L) y mayor actividad antioxidante que otros zumos de fruta (kiwi, manzana, uva, naranja, piña, pera, melocotón) que contienen entre 1,3 y 4 mmol/L de polifenoles totales¹⁵.
Efectos antitumorales de la granada en el cáncer de próstata

1 – Efectos antiproliferativos y pro-apoptosis

Varios estudios han mostrado que diferentes partes de la granada (fruta, pieles, cáscara, semillas, etc.) al natural o fermentadas ejercen efectos antiproliferativos. Albrecht et al¹⁶ mostraron que varios extractos obtenidos de la granada inhibían in Vitro la proliferación de varias líneas celulares de cáncer de próstata tanto hormono sensible (LNCaP) como hormono resistentes (PC-3 y DU 145). Por el contrario, no se afectan las células prostáticas normales.

Malik et al¹⁷ evaluaron el efecto antiproliferativo y proapoptosis del extracto de granada en células muy agresivas de cáncer de próstata hormono-resistentes (PC-3) y observaron inhibición dosis dependiente del crecimiento celular e inducción de apoptosis. Este efecto se conseguía por descenso en la expresión de la proteína del gen anti-apoptosis Bcl-2 y aumento de la expresión de la proteína del gen pro-apoptosis Bax.

En un experimento in vivo en el que implantaban en ratones atímicos, células de cáncer de próstata sensibles a hormonas, observaron que en los animales a los cuales se les administraba extracto de granada como único líquido para beber se retrasaba el crecimiento de los tumores comparados con los animales que solo bebían agua. Además los animales que recibían extracto de granada, mostraban una reducción significativa (hasta 85%) en la producción de PSA¹⁷.

Seeram et al¹⁸ observaron similares resultados del zumo de granada en cuanto a la inhibición del crecimiento in vitro e in vivo de células de cáncer de próstata. También observaron que las urolitinas (metabolitos del ácido elágico) se localizaban en la próstata y que inhibían el crecimiento tanto de las células hormono-sensibles como de las hormono-resistentes.

Recientemente, Koyama et al han demostrado en células de cáncer de próstata que el zumo de granada induce apoptosis a través de inhibición del IGF¹⁹. Estos resultados sugieren que el consumo de granada puede retardar el crecimiento del cáncer de próstata lo que podría prolongar la vida de los pacientes y mejorar la calidad de la misma.

2- Efectos sobre el factor nuclear κB (NF-κB)

El NF-κB forma parte de una familia de factores de transcripción que es activado como respuesta a varios estímulos: citoquinas, carcinógenos, quimioterápicos, endotoxinas, estrés químico o físico, radiación, hipoxia e inflamación.

El NF-κB se encuentra activado en varios tumores y se ha demostrado que regula la expresión de más de 200 genes con diferentes funciones que participan en la regulación del sistema inmune, carcinogénesis, proliferación y adhesión celular, antiapoptosis, angiogénesis, invasión y metástasis²⁰.

La actividad del NF-κB es regulada por una proteína inhibidora que se une a él y lo retiene en el citoplasma. Cuando se activa la vía del NF-κB se degrada por fosforilación la proteína inhibidora liberando el NF-κB que pasa al núcleo donde actúa como factor de transcripción²¹.

El cáncer de próstata es uno de los tumores en los que se ha demostrado la activación del NF-κB donde representa un factor de riesgo independiente de recidiva tumoral tras la prostatectomía radical^{22, 23}.

Rettig et al han demostrado que tanto el zumo como el extracto de granada inhiben el NF-κB y la viabilidad celular en células de cáncer de próstata in vitro. En un modelo in vivo, observaron que la granada retrasa la aparición de hormono independencia del cáncer de próstata²⁴. La inhibición del NF-κB es un mecanismo requerido para obtener el máximo efecto proapoptótico del zumo de granada.

3 – Efectos sobre la angiogénesis

La hipoxia es el mecanismo más importante para la progresión de más del 70% de los tumores a través de la activación de la angiogénesis que es esencial para que un tumor crezca más de 200 micras²⁵. Sin embargo, a diferencia de lo que sucede con la vascularización del tejido normal, los microvasos tumorales formados a través de la angiogénesis están muy desorganizados por lo que se produce más hipoxia con la subsecuente activación de factores de transcripción asociados con la hipoxia celular como por ejemplo el factor inducible por hipoxia 1-α y 1-β (HIF-1α y HIF-1β) que a su vez activan la expresión de diferentes genes relacionados con la angiogénesis que conducen a mayor progresión y agresividad²⁶.

La angiogénesis inducida por el tumor es regulada por factores producidos por los macrófagos, neutrófilos y por las propias células tumorales como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).

En el cáncer de próstata por ejemplo, se ha demostrado que los andrógenos, que juegan un factor muy importante en la etiología y progresión del tumor, activan la expresión de HIF-1α y VEGF²⁷.

Toi et al analizaron el potencial antiangiogénesis del aceite de semillas o el zumo fermentado de granada en células de cáncer de mama estrógeno sensible (MFC-7) o estrógeno resistente (MDA-MB-231) observando una disminución significativa del mismo²⁸.

Sartippour et al estudiaron in vitro el efecto del extracto obtenido de la piel de la granada estandarizado a 37% de elagitaninos y 3,5% de ácido elágico libre sobre células de cáncer de próstata hormono-sensible (LNCaP) y células endoteliales de vena umbilical humana²⁹. El extracto de granada inhibió la proliferación de las células endoteliales tanto en condiciones normóxicas como hipóxicas e inhibió la proliferación de las células LNCaP en condiciones hipóxicas. También se observó que en condiciones de hipoxia se reducía la concentración de la proteína HIF-1α y de VEGF en ambos grupos celulares.

En un experimento in vivo se implantaron células de cáncer de próstata humano (LAPC4) en ratones con inmunodeficiencia severa combinada (SCID) y recibieron por boca 5 días a la semana durante 4 semanas extracto de granada o un líquido que actúo como control. La dosis de extracto de granada que recibían los animales correspondía al consumo humano de 320 ml de zumo de granada.

Se observó que a las 4 semanas el volumen tumoral fue significativamente inferior (199±37 mm³ comparado con 1179±106 mm³) en los animales que recibieron el extracto de granada. Además, la concentración del VEGF fue significativamente superior en los animales que recibieron el líquido control mientras que la tinción de HIF-1α y la densidad de vasos sanguíneos estaban significativamente disminuidas en los animales que recibieron el extracto de granada²⁹.

4 – Efecto sobre la invasión tumoral

Para que los tumores infiltren los tejidos vecinos se requiere que las células tumorales secreten enzimas proteolíticas como las metaloproteinasas, para la digestión de la matriz extracelular.

El extracto de granada ha demostrado su efectividad para inhibir la expresión de metaloproteinasas a través de la inhibición de NF-κB en condorcitos humanos³⁰.

En otro estudio, varios componentes de la granada (ácido elágico, ácido cafeico, luteolina y ácido punícico) fueron estudiados in vitro como inhibidores potenciales de la invasión de células de cáncer de próstata humano hormono-resistente (PC-3) a través de una membrana artificial³¹. Aunque todas las sustancias por separado inhibieron significativamente la invasión, cuando se utilizaban de forma conjunta, se observaba un efecto supra-aditivo.

Resultados similares, observaron Albrecht et al con el mismo tipo celular de cáncer de próstata¹⁶.
Epidemiología del cáncer de próstata

El cáncer de próstata en España es el tercer tumor en frecuencia tras el de pulmón y el colorrectal si se excluyen los tumores de piel no melanoma.

Por otro lado, en España uno de cada seis varones desarrollará cáncer de próstata a lo largo de su vida. La probabilidad de desarrollar un cáncer de próstata aumenta con la edad, ya que nueve de cada diez casos aparecen en mayores de 65 años.

El cáncer de próstata es el tumor maligno que presenta la tercera tasa más alta de mortalidad en hombres en España, tras el cáncer de pulmón y el colorrectal. Desde 1998 la mortalidad por cáncer de próstata ha disminuido en algunas comunidades como Madrid, Cataluña, Valencia y Baleares, mientras que en las restantes Comunidades Autónomas la tendencia continua siendo ascendente.

En Europa, el cáncer de próstata causa el 3% de todas las muertes en varones y el 10% de los hombres que mueren por cáncer, lo hacen como consecuencia de este tumor. Los países escandinavos, Bélgica, Países Bajos y ciertas regiones de Francia presentan alta mortalidad mientras que Bulgaria, Hungría y Rumania así como los países mediterráneos tienen una mortalidad inferior a la media europea.

Las tasas de mortalidad en España se encuentran entre las más bajas de Europa junto con Italia y Grecia. Actualmente, menos del 5% de los pacientes con cáncer de próstata presentan metástasis en el momento del diagnóstico, frente al 50% que las presentaban en la década de los ochenta.
Antígeno prostático específico (PSA)

Es una proteína producida solamente en el tejido prostático, lo que significa que se eleva solamente en las enfermedades de la próstata (inflamación, infección o cáncer).

El PSA es un marcador muy sensible de cáncer y adelanta hasta 7 años el diagnóstico de un cáncer de próstata.

Antes de que se iniciara su utilización a final de la década de los ochenta el 50% de los varones a los que se les diagnosticaba de cáncer de próstata, ya presentaban metástasis en los huesos en el momento del diagnóstico.

Tras la realización de una cirugía radical por cáncer de próstata, el PSA en sangre debe ser indetectable (<0,04 ng/ml). Su elevación tras cirugía o radioterapia indica fracaso del tratamiento (recidiva bioquímica).
Recidiva bioquímica

Se denomina recidiva bioquímica la elevación del PSA tras la realización de un tratamiento radical por cáncer de próstata.

En los pacientes a los que se les realizó una prostatectomía radical, se considera recidiva bioquímica si el PSA alcanza el valor de 0,20 ng/ml.

Si la recidiva bioquímica aparece antes de los dos años de la cirugía se considera como un factor de mal pronóstico.

En 30-40% de los casos con recidiva bioquímica esta aparece antes de los 10 años de la cirugía.

El 37% de los pacientes con recidiva bioquímica tendrán metástasis antes de 8 años y morirán en 5 años más.
Tratamiento de la recidiva bioquímica

Los pacientes sometidos a cirugía radical que presentan recidiva bioquímica pueden ser tratados con radioterapia externa o con hormonoterapia.

La radioterapia externa debe iniciarse cuando el PSA alcanza el valor de 0,50 ng/ml ya que las posibilidades de curación del cáncer son mayores que si se espera que el PSA alcance valores superiores.

Los pacientes que inicialmente fueron tratados con radioterapia externa y luego presentan recidiva bioquímica, solo pueden ser tratados con hormonoterapia. Por lo tanto cualquier tratamiento que retrase la aparición de la recidiva bioquímica o frene esta recidiva una vez establecida, detendrá la progresión del cáncer de próstata.
Tiempo de doblaje del PSA (PSADT)

Es el tiempo que tarda en doblarse la cifra de PSA. En los pacientes con recidiva bioquímica el PSADT medio es de 10 meses.

Si el PSADT es corto (menor de 6 meses) existe un elevado riesgo de progresión y muerte, mientras que si el PSADT es mayor de 15 meses el riesgo de muerte por el cáncer es bajo.

Existe relación directa entre PSADT y progresión del cáncer de próstata y cualquier maniobra que aumente la PSADT retrasará la progresión del cáncer de próstata y retrasará la necesidad de aplicar radioterapia o tratamiento hormonal.
Aplicaciones clínicas del zumo de granada en el cáncer de próstata

Desde hace mas de mil años que se utilizan todos los componentes de la granada para el tratamiento de varias enfermedades. Sin embargo no fue hasta el comienzo de la década de los noventa que se comenzaron a realizar los primeros estudios experimentales y clínicos¹.

Pantuck et al³² realizaron un ensayo clínico en fase II en 46 varones con cáncer de próstata que habían sido tratados con cirugía, radioterapia o crioterapia y en los que posteriormente se había elevado el PSA. Los criterios de inclusión fueron Gleason ≤7 y PSA >0,2 y <5 ng/mL. El tratamiento consistió en 240 mL de zumo de granada por día hasta la progresión de la enfermedad. Ningún paciente tenía metástasis ni había recibido tratamiento hormonal. El seguimiento se realizó cada 3 meses con determinación de PSA. El objetivo final del estudio fue la variación en las cifras de PSA como por ejemplo en tiempo de duplicación.

Paralelamente se realizó un estudio de proliferación celular in vitro en el que se ponía en contacto el suero de los pacientes con un cultivo de células de cáncer de próstata hormono sensibles (LNCaP). Dieciséis de los 46 pacientes (35%) mostraron una reducción en las cifras de PSA. En 4 casos el PSA descendió más del 50%. El tiempo de duplicación del PSA (PSADT) se incrementó significativamente, desde una media de 15 meses al comienzo del estudio hasta los 54 meses (p<0,001). En el estudio in vitro, a los 9 meses de comenzado el estudio se observó una reducción en la proliferación de las células de cáncer de próstata del 12% y un incremento de la apoptosis del 17%.

En el Congreso anual de 2008 de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) se presentaron los resultados de los pacientes que continuaron el tratamiento con zumo de granada, observándose que el PSADT se incrementaba a 68 meses³³.

En el Congreso de 2011 de la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO), Carducci presentó los resultados de un estudio multicéntrico en fase II en el que 104 pacientes con elevación del PSA tras fracaso del tratamiento por cáncer de próstata fueron tratados con 1 ó 3 gramos de granada en cápsulas durante 18 meses o hasta que el cáncer de próstata progresó. Los pacientes fueron seguidos cada 3 meses con determinación de PSA. En 13% de los casos se observó descenso de las cifras de PSA. El tiempo de duplicación del PSA (PSADT) pasó de 11,9 meses al comienzo del estudio a 18,5 meses al final del estudio y estas diferencias fueron estadísticamente significativas³⁴.

Estos resultados sugieren que el zumo de granada es efectivo para retrasar la evolución del cáncer de próstata en pacientes en los que ha fracasado al tratamiento inicial.

Actualmente se está realizando un estudio clínico multicéntrico, fase III para valorar los beneficios del zumo de granada frente a placebo en pacientes con cáncer de próstata.
Ensayos clínicos en curso utilizando zumo de granada

Nueve ensayos se relacionan con el cáncer de próstata, en 6 de ellos se reclutan pacientes que presentan elevación del PSA tras el fracaso del tratamiento inicial con prostatectomía radical o radioterapia.

En otro se tratan con zumo de granada pacientes antes de ser sometidos a cirugía radical y en los dos estudios restantes se valora la suplementación de la dieta con fitoquímicos y ácidos grasos poliinsaturados en pacientes con cáncer de próstata.
Nuestra experiencia con granada en el cáncer de próstata

La evolución natural del PSA tras la aparición de recidiva bioquímica en los pacientes tratados con cirugía radical es el incremento progresivo. El objetivo del tratamiento con granada es detener o retrasar la progresión de la enfermedad.

Estamos tratando con zumo o concentrado de granada 30 pacientes con cáncer de próstata. Diez casos habían sido sometidos previamente a cirugía radical y el PSA había dejado de ser indetectable (>0,04 ng/ml), alguno de los cuales habían llegado a la recidiva bioquímica (>0,20 ng/ml). La cirugía se había realizado entre 1 y 132 meses antes de comenzar el tratamiento con granada (media de 35 meses).

La duración del tratamiento con granada oscila entre 1 y 30 meses (media 13 meses). El seguimiento se realizó con determinación de PSA cada 3-6 meses. La edad media fue de 68 años (entre 54 y 73 años). El seguimiento fue ≥24 meses en 3 casos, 12 meses en 6 casos, 6 meses en 7 casos y 3 meses en 5 casos.

A los 3 meses el PSA descendió en 3 casos (de 0,27 a 0,21, de 0,20 a 0,17 y de 0,09 a 0,08). En un caso no se observaron cambios y en un caso aumentó (de 0,20 a 0,31).

A los 6 meses el PSA descendió en 3 casos (de 0,31 a 0,15, de 0,21 a 0,16 y de 0,24 a 0,16), y en 4 casos no se observaron cambios.

A los 12 meses el PSA descendió en un caso (de 0,20 a 0,04), en 4 casos no se observaron cambios y en un caso aumentó (de 0,11 a 0,16) pero sin llegar a ser considerado recidiva bioquímica ya que no llegó a 0,20 ng/ml.

A los 24 meses, en un caso no se observaron cambios y en 2 casos aumentó llegando al nivel de recidiva bioquímica (de 0,04 a 0,20 y de 0,16 a 0,20). El tratamiento ha sido bien tolerado y no hemos observado efectos adversos.
Por el momento, ningún caso tratado con granada ha requerido tratamiento con radioterapia por RB ya que el PSA no ha llegado a 0,50.
Casos clínicos

Caso 1. Detención de la recidiva bioquímica

Paciente de 70 años de edad. PSA inicial 11. Prostatectomía radical en Mayo de 2007 por adenocarcinoma Gleason 3+4, estadio pT2c. Inicio granada en Junio de 2009.

Figura 1: variación de las cifras de PSA tras 24 meses de tratamiento con granada

Caso 2. Retraso de la aparición de recidiva bioquímica

Paciente de 67 años. PSA inicial 6,08. Prostatectomía radical en Octubre 2007 por adenocarcinoma Gleason 3+4. Inicio de granada en Octubre de 2008.

Figura 2: Variación de las cifras de PSA tras 30 meses de tratamiento con granada. Se ha retrasado la aparición de recidiva bioquímica (0,20 ng/ml).

Caso 3. Retraso del inicio de hormonoterapia tras el fracaso de dos tratamientos

Paciente de 73 años. PSA inicial 4,16, tratado con radioterapia externa en 2000 y tratamiento hormonal hasta Septiembre de 2003 en que se observa fracaso del tratamiento con elevación progresiva del PSA entre 2003 y 2006.

En Marzo de 2007 se realizó tratamiento con HIFU (ultrasonidos focalizados de alta intensidad). El PSA se mantuvo indetectable hasta Marzo de 2009 momento en el cual comenzó a elevarse. Se inició granada ese mismo mes.

Figura 3: Variación de las cifras de PSA tras 24 meses de tratamiento con granada. Se ha retrasado la realización del tratamiento hormonal durante 2 años.
Conclusiones

Pese a que las propiedades de la granada se conocen desde hace mas de mil años, no ha sido hasta las últimas dos décadas que se han incrementado el número de estudios tanto in vitro como in vivo que analizan los efectos de varios constituyentes de la granada sobre todo el zumo natural sobre diferentes patologías.

Del mismo modo, en los últimos años se han diseñado varios ensayos clínicos multicéntricos que actualmente se encuentran en curso y que cuando se analicen sus resultados podrán ofrecernos mucha información sobre los efectos terapéuticos del zumo de granada.

Por el momento ya se ha demostrado el elevado poder antioxidante de la granada, igual o superior al te verde por lo que podría ser utilizado como adyuvante en los tratamiento antienvejecimiento.

En el campo de la oncología, los efectos antiproliferativos, proapoptóticos y antiangiogénesis han sido ampliamente estudiados en modelos animales y están pendientes de confirmar en estudios en humanos.

Nuestros resultados iniciales sugieren que el zumo de granada puede ser útil para retrasar la progresión del cáncer de próstata.
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