Introducción

En los últimos años, la braquiterapia se ha convertido en uno de los tratamientos mas utilizados en los varones con cáncer de próstata de bajo riesgo (PSA menor de 10 ng/L o Gleason igual o menor de 6 y estadio clínico T1c o T2a). En Estados Unidos, en el año 2000 30% de los pacientes con cáncer de próstata eran tratados con cirugía radical, 30% con radioterapia externa y 30% con braquiterapia. En el año 2005, el tratamiento con braquiterapia ascendió al 50% de los casos, mientras que el 50% restante fueron tratados con cirugía o radioterapia externa. Las previsiones para 2010 en Estados Unidos establecen que 120.000 de los 219.000 pacientes diagnosticados con cáncer de próstata serán tratados con esta técnica. Por el contrario, en Europa, aunque cada año más pacientes con cáncer de próstata eligen el tratamiento con braquiterapia, con excelentes resultados sobre la curación del cáncer, aún estamos muy alejados de los datos de USA en lo que respecta al porcentaje de pacientes tratados con ésta técnica. Dentro de las razones que han llevado a que un elevado porcentaje da pacientes elija la braquiterpia como tratamiento de su cáncer de próstata se encuentran la menor incidencia de efectos indeseables como la disfunción eréctil o la incontinencia de orina, la incorporación muy rápidamente a su actividad laboral, con menos de 24 horas de ingreso y con una convalecencia de pocos días y sobre todo a que el porcentaje de curación de la enfermedad es superior o al menos igual que con el tratamiento mas agresivo como es la cirugía radical. La incorporación de la cirugía laparoscópica o robótica al tratamiento del cáncer de próstata no ha mejorado los porcentajes de curación del cáncer ni la incidencia de disfunción eréctil o incontinencia urinaria. En los pacientes con tumores de bajo riesgo, los porcentajes de curación con braquiterapia a los 15 años del tratamiento son cercanos al 95%, superiores a los obtenidos con cirugía radical ya sea abierta, laparoscópica o robótica. En lo que respecta a los pacientes con cáncer de próstata de riesgo moderado (PSA entre 10 y 20 ng/ml o Gleason 3+4 o estadio clínico T2b), varias publicaciones con resultados a los 15 años del tratamiento han mostrado que la braquiterapia ofrece el mismo porcentaje de curación que la prostatectomía radical.

Características clínicas de los pacientes

Entre Junio de 2003 y Octubre de 2009 130 pacientes con cáncer de próstata fueron tratasdos con braquiterapia en tiempo real dinámico con Yodo 125 en nuestros centros. La edad media fue de 56 meses con un rango entre 44 y 80 años. El PSA medio antes del tratamiento fue de 7,2 ng/L (rango: 1,5-19 ng(L). En 104 pacientes el PSA previo era menos de 10 ng/L, mientras que en 16 casos el PSA previo era mayor de 10 ng/L. Con respecto al grado de Gleason, en 11 casos era de 5, en 64 casos de 6, en 39 casos de 7 (3+4), en 12 casos de 7 (4+3) y en 4 casos de 8. El estadio clínico fue T1c en 76 casos, T2a en 36 casos y T2b en 17 casos.

En 59 pacientes el tumor era de bajo riesgo, en 67 casos era de riesgo intermedio y en 4 pacientes el riesgo era elevado. El volumen prostático medio previo fue de 38 ml con un rango entre 15 y 76 ml. En 12 casos (9,2%) se había utilizado hormonoterapia previa que había sido indicada por otro urólogo o por nosostros para reducir el volumen de la próstata en pacientes con glánduas muy voluminosas que desaconsejaban la realización de una braquiterapia.

En 12 pacientes (9,2%) se había realizado previamente una cirugía prostatica por patología benigna entre 11 y 228 meses antes de la braquiterapia (media 92 meses antes). Esto nos reafirma en que los pacientes con cirugía previa sobre la próstata no deberían ser descartados para realixar una braquiterapia ya que los resultados obtenidos son superponibras a los resultados obtenidos en varones sin cirugía prostática anterior. La actividad sexual estaba presente en 69 varones antes de realizar el tratamiento con braquiterapia, mientras que en 52 varones no había actividad sexual previa y en 89 casos no había información sobre este aspecto.

Métodos

Antes de la braquiterapia se realizó una ecografia suprapúbica y transrectal para medio el volumen de la próstata, una flujometría para valorar la presencia de obstrucción urinaria y unos cuestionarios sobre síntomas urinarios (IPSS), calidad de vida (QL), estado de la función eréctil (IIEF) y de salud sexual en varones (SHIM). Al mes de realizada la braquiterapia se practicó: un TAC para valorar la dosis de radiación recibida por la próstata, el recto y la uretra, una determinación de PSA, una flujometría y los cuestionarios. A los 3, 6 y 12 meses del tratamiento se realizó: PSA, flujometría y cuestionarios. Luego del primer año de tratamiento los controles fueron con PSA cada 6 meses y una vez al año se realizó además del PSA flujometría, ecografía y cuestionarios.

Definición de los valores obtenidos

La flujometría se consideró válida si el volumen fue superior de 150 ml y se consideró normal si era mayor de 15 ml/seg. Si el valor era menor de 10 ml/seg la obstrución se consideró severa. Si el valor del cuestionario IPSS era inferior a 8 no había síntomas urinarios, si estaba entre 15 y 25 eran síntomas moderados y si era superior a 25 los síntomas eran severos. Se consideró como disfunción eréctil si el cuestionario IIEF era inferior a 60 y el cuestionario SHIM era inferior a 21. La calidad de vida se consideró como mala si era igual o mayor de 3.

Tratamiento medicamentoso post braquiterapia

Durante 5 días tras la braquiterapia los pacientes recibieron 500 mg de ciprofloxacino cada 12 horas, durante 7 días recibieron tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y además fueron trados con Tamsulosina 0,4 mg cada 12 horas entre 3 y 12 meses para mejorar la calidad de la micción.

Resultados

D90. En 126 casos se realizó TAC al mes del tratamiento para conocer la dosis de radiación recibida por la próstata, uretra, recto, etc. El D90 es la dosis de radiación recibida por el 90% de la próstata y osciló entre 74 y 225 Gy con una media de 161 Gy. En el 80% de los casos el D90 fue superior a 140 Gy.

Efectos secundarios. En 3 de los 130 pacientes (2,3%) se produjo una retención urinaria al retirar la sonda a las 12 horas después de la braquiterapia por lo que se debió recolocar la sonda durante 3 días en un caso y durante 7 días en los dos casos restantes. Al retira la sonda, los 3 casos recuperaron la micción espontánea.

En un caso (0,76%) se observó una infección urinaria con fiebre, en 11 casos (8,5%) se observaron síntomas rectales y en un paciente (0,76%), que ya presentaba síntomas urinarios obstructivos severos antes de la braquiterapia, se debió practicar una cirugía desobstructiva con láser verde a los 7 meses.

Los síntomas rectales fueron grado I (leves) en 6 casos (4,6%) y no requirieron tratamiento. En 4 casos (3%) los síntomas fueron grado II (moderados) y recibieron tratamiento solamente local con corticoides, ácido hialurónico o ambos tratamientos combinados y solo un caso (0,76%) presentó síntomas severos que fueron trados con corticoides rectales. A los 6 meses de la braquiterapia todos los síntomas rectales habían desaparecido. Los síntomas rectales moderados o severos se observaron en los pacientes que habían recibido las mayores dosis de radiación (D90 superior a 145 Gy).

Evolución de los síntomas urinarios. Antes de realizar la braquiterapia, el 40% de los casos ya presentaban síntomas urinarios (cuestionario IPSS mayor de 8). Al mes y a los tres meses del tratamiento el 82% de los casos presentaban síntomas urinarios que descendieron a 76% a los 6 meses, a 46% a los 12 meses (similar a los síntomas antes del tratamiento) y a 25% a los dos años de la braquiterapia (tabla 1).

Tabla 1. Evolución de los síntomas urinarios en los primeros dos años tras la braquiterapia.

La evolución de los síntomas urinarios que era de 8,8 antes del tratamiento, se elevó a 17 al mes de la braquiterapia y a 21 a los 3 meses. A los 6 meses había descendido a 15, al año se encontraba en 10 y a los 2 años en 7,2 (los pacientes se encontraban con menos sítomas que antes de la braquiterapia). Los resultados se presenyan en la figura 1.

Evolución de la calidad de vida. Al igual que los síntomas urinarios, la calidad de vida empeora durante los primeros 3 meses pero a partir de ese momento va mejorando progresivamente hasta que tras un año del tratamiento los pacientes se encuentran con una calidad de vida superior que antes del tratamiento. Los resultados se presentan en la figura 2.

Evolución de la función sexual. En la figura 3 se observa que aunque la función sexual desciende ligeramente en los primeros 3 meses, se recupera posteriormente, En los pacientes en los que disminuye transitoriamente la función sexual, la utilización de medicación oral como el sildenafilo, tadalafilo o vardenafilo les permite conservar la actividad sexual durante los 3 primeros meses en que ésta disminuye.

Figura 1. Evolución de los síntomas urinarios medios de todos los pacientes desde antes de la braquiterapia (PRE hasta los 24 meses despúes del tratamiento. Los síntomas empeoran hasta los 3 meses y luego mejoran progresivamente.

Figura 2. Evolución de la calidad de vida media de todos los pacientes desde antes de la braquiterapia (PRE) hasta los 24 meses después del tratamiento. La calidad de vida empeora durante el primer mes y luego mejora progresivamente, estando a los 2 meses mejor que antes del tratamiento.

Figura 3. Evolución de la función sexual media de tdos los pacientes desde antes de la braquiterapia (PRE) hasta los 24 meses. Se observa un ligero descenso durante los primeros 3 meses, mejorando progresivamente, estando a los 6 meses exactamente igual que antes del tratamiento.

Evolución de los valores de la flujometría. Antes de la braquiterapia, el 45% de los pacientes mostraron una flujometría con obstrucción urinaria (menor de 15 ml/seg). En el control del primer después del tratamiento, el 77% de los casos presentaban algún grado de obstrucción urinaria, porcentaje que se elevaba a 86% a los 3 meses. Desde ese control el porcentaje de pacientes con obstrucción descendía a 72% a los 6 meses, 53% a los 12 meses y 34% a los 24 meses. Los valores medios de la flujometría desde antes de la braquiterapia hasta los 24 meses se presentan en la figura 4.

Figura 4. Valores medios de la flujometría desde antes de la braquiterapia (PRE) hasta los 24 meses. Se obvserva un descenso inicial hasta los 3 meses con mejoría progresiva, siendo a los 24 meses muy superior que antes del tratamiento.

Evolución de los valores del PSA. El PSA medio antes del tratamiento era de 7,21 ng/L. En el control del primer mes el PSA medio había descendido a 4,1 ng/L, a los 3 meses era de 1,9 ng/L, a los 6 meses de 1,3 ng/L, al año era de 1,08 y a los 2 años era de 1 ng/L. La representación gráfica de los cambios producidos en el PSA se presentan en la figura 5.

Figura 5. Evolución de las cifras de PSA medio desde antes de la braquiterapia (PRE) hasta los 24 meses.

Conclusiones. Nuestros resultados sugieren que los efectos secundarios de la braquiterapia son de escasa importancia y que desaparecen pogresivamente desde los 3 meses. Los buenos resultados obtenidos en pacientes con próstatas mayores de 50 grs y con síntomas urinarios antes del tratamiento nos permite extender la indicación de esta técnica a pacientes que antes eran descartados por tener próstatas voluminosas o tener cirugía prostática previa por enfermedad benigna. Aunque el seguimiento de nuestros pacientes es muy corto para valorar los porcentajes de curación del cáncer, las series americanas con más de 15 años de seguimiento nos informan que la curación con braquiterapia es superior a la de la cirugía en pacientes con tumores de bajo riesgo, mientras que en los pacientes con tumores con riesgo moderado el porcentaje de curación es igual con las dos técnicas.