Los fitoquímicos son metabolitos secundarios de las plantas que poseen efectos beneficiosos para la salud aunque no sean considerados nutrientes esenciales. En general, los fitoquímicos son producidos por las plantas como mecanismo de protección contra agentes peligrosos externos como la radiación ultravioleta, patógenos, etc2. El consumo de dietas ricas en fitoquímicos ha sido asociada con una disminución en el riesgo a desarrollar enfermedades como ciertos tipos de cáncer, inflamatorias, cardiovasculares o neurodegenerativas. Aunque la mayor fuente de fitoquímicos de la granada se encuentran en la fruta también se encuentran fitoquímicos en las diferentes partes del árbol, hojas, semillas, etc. Se han aislado más de 100 compuestos fitoquímicos en la granada. Los más frecuentemente detectados son los polifenoles que incluyen: a- flavonoides como las antocianinas y antocianidinas (cianidina, delfinidina, pelargonidina); b- flavonoles como luteolin, quercetin y kaempferol; c- taninos hidrolizables como los elagitaninos, punicalaginos y galotaninos. Los taninos hidrolizables son los responsables del 92% de la actividad antioxidante del zumo de granada y los punicalaginos son los responsables de la mitad de esa capacidad antioxidante3. La granada presenta también catequinas como las que se encuentran en el té verde y esteroides como estradiol, estriol, estrona, testosterona y ácido ursólico. El aceite obtenido con las semillas de la granada contiene ácidos grasos siendo el más frecuente el ácido punícico (>60%). Existen grandes variaciones estructurales entre los polifenoles extraídos de la fruta, zumos u otras partes de la granada o del árbol.

Farmacocinética del zumo de granada

En el organismo los elagitaninos son rápidamente hidrolizados convirtiéndose en ácido elágico que a las 5 horas ha sido completamente retirado de la circulación4. Una vez absorbido, el ácido elágico es metabolizado por enzimas como la glucuronosil transferasa y sulfotransferasa lo que incrementa la excreción y detoxificación al incrementar su solubilidad en agua. La microflora intestinal transforma el ácido elágico en dos principales metabolitos, urolitina A y B que pueden persistir en la orina hasta 3-4 días después de la ingestión del zumo de granada, lo que puede explicar los efectos beneficiosos de su administración crónica5,6. Gonzalez-Sarrias et al demostraron la presencia de urolitina A y trazas de urolitina B en la próstata de varones que previamente habían recibido zumo de granada o nueces durante 3 días antes de la cirugía7.

Efectos antioxidantes del zumo de granada

Investigaciones recientes sugieren que los radicales libres dependientes del oxígeno son el escalón inicial en los mecanismos fisiopatológicos de las enfermedades crónicas y en los mecanismos del envejecimiento8. El aumento del oxido nítrico (NO) y de la sintetasa de óxido nítrico (NOS) asociado a un exceso en la producción de O2.- produce la formación de elevados niveles de peroxinitrito (ONOO-)9. Este compuesto produce efectos tóxicos directos como peroxidación de los lípidos, oxidación de las proteínas y daños en el ADN y además la inducción de varios factores de transcripción, incluyendo el factor nuclear kappa B (NF-ĸB) y el activador de proteína-1 (AP-1), que conducen a la inflamación crónica inducida por citoquinas. Como resultado de este último mecanismo, el estrés nitro-oxidativo se transforma en un proceso inflamatorio ya que estas citoquinas extienden el mensaje inflamatorio a través de la circulación por lo que se continúa produciendo daño en las células (por ejemplo disfunción de las células endoteliales)10. La exposición del ADN al ONOO- o al NO más O2.- genera roturas en sus cadenas11. Por otro lado, el ONOO- inactiva varias enzimas que son muy importantes en la reparación del ADN dañado. Por todos estos efectos, ONOO- induce apoptosis si la oxidación es moderada o necrosis celular si el estrés oxidativo es severo12. La actividad antioxidante del zumo de granada es tres veces superior a la del vino tinto y del te verde13. Se ha demostrado que el consumo de 250 ml. de zumo de granada durante 4 semanas por ancianos sanos retira radicales libres del organismo e incrementa significativamente la capacidad antioxidante plasmática frente a los que consumían zumo de manzana14. Rosenblat y Aviram demostraron que el zumo de granada contiene mayor concentración total de polifenoles (5 mmol/L) y mayor actividad antioxidante que otros zumos de fruta (kiwi, manzana, uva, naranja, piña, pera, melocotón) que contienen entre 1,3 y 4 mmol/L de polifenoles totales15. Estas propiedades pueden ser potencialmente utilizadas como complemento en los tratamientos tendientes a retrasar el envejecimiento de los individuos de ambos sexos (antiaging).

La oxidación del colesterol LDL se considera un marcador inicial de aterogénesis. Los antioxidantes naturales pueden inhibir esa oxidación a través de varios mecanismos: a- retirada de radicales libres o quelación de iones metales; b- protección de las células en la pared arterial contra el daño oxidativo; c- preservación de determinadas enzimas séricas (paraoxanasas) que hidrolizan peróxidos lipídicos específicos15. Los flavanoides presentes en el zumo de granada son poderosos antioxidantes contra la oxidación del colesterol LDL16. El consumo diario de 240 ml de zumo de granada durante un año incrementa significativamente la actividad de paraoxanasa I (PON1) y reduce un 60% la oxidación del colesterol LDL y HDL. La mayoría de estos efectos se consiguen durante el primer mes del consumo del zumo de granada17. El suplemento con zumo de granada de ratones hipercolesterolémicos bajo estrés oxidativo reduce un 20% el tamaño de las lesiones arterisocleróticas. Otro grupo de ratones a los cuales se les desarrolló la enfermedad arteriosclerótica durante 6 meses, al ser tratados durante 24 semanas con zumo de granada se observó que se detenía la progresión de la enfermedad17. El flujo sanguíneo turbulento produce daño del endotelio vascular ya que las células incrementen la producción de radicales libres capaces de producir estrés oxidativo y se reduce la actividad de la sintetasa de óxido nítrico (NOS) con el consiguiente descenso en la producción y acción del NO18. De Nigris et al estudiaron el efecto in vitro e in vivo de un extracto de granada rico en punicalagino sobre genes sensibles a la oxidación (ELK-1 y p-CREB) y sobre la NOS19. La utilización del extracto o del zumo de granada corrige el desequilibrio pro-aterogénico al incrementar la actividad de la NOS que conlleva al aumento del la producción y acción del NO reduciéndose por lo tanto el estrés oxidativo19.

Por otro lado, varios investigadores han mostrado in vitro e in vivo que la administración prolongada de un extracto de flores de granada en ratones obesos diabéticos reduce el contenido de triglicéridos en las células del miocardio, desciende los niveles plasmáticos de colesterol total y de triglicéridos, mejora la hiperglicemia postprandial y la tolerancia a la glucosa20,21.

Estas propiedades de la granada pueden ser utilizadas en la prevención y en el tratamiento de la arteriosclerosis, de las complicaciones cardiovasculares relacionadas con la diabetes, en la reducción de los niveles plasmáticos de lípidos y glucosa y en la mejora de la irrigación miocárdica.

Efectos antitumorales de la granada

1- Efectos antiproliferativos y pro-apoptosis

a- Cáncer de próstata. Varios estudios han mostrado que diferentes partes de la granada (fruta, pieles, cáscara, semillas, etc) al natural o fermentadas ejercen efectos antiproliferativos. Albrecht et al22 mostraron que varios extractos obtenidos de la granada inhibían in Vitro la proliferación de varias líneas celulares de cáncer de próstata tanto hormono sensible (LNCaP) como hormono resistentes (PC-3 y DU 145). Por el contrario, no se afectan las células prostáticas normales. Malik et al23 evaluaron el efecto antiproliferativo y proapoptosis del extracto de granada en células muy agresivas de cáncer de próstata hormono-resistentes (PC-3) y observaron inhibición dosis dependiente del crecimiento celular e inducción de apoptosis. Este efecto se conseguía por descenso en la expresión de la proteína del gen anti-apoptosis Bcl-2 y aumento de la expresión de la proteína del gen pro-apoptosis Bax. En un experimento in vivo en el que implantaban en ratones atímicos, células de cáncer de próstata sensibles a hormonas, observaron que en los animales a los cuales se les administraba extracto de granada como único líquido para beber se retrasaba el crecimiento de los tumores comparados con los animales que solo bebían agua. Además los animales que recibían extracto de granada, mostraban una reducción significativa (hasta 85%) en la producción de PSA23. Seeram et al24 observaron similares resultados del zumo de granada en cuanto a la inhibición del crecimiento in vitro e in vivo de células de cáncer de próstata. También observaron que las urolitinas (metabolitos del ácido elágico) se localizaban en la próstata y que inhibían el crecimiento tanto de las células hormono-sensibles como de las hormono-resistentes. Recientemente, Koyama et al han demostrado en células de cáncer de próstata que el zumo de granada induce apoptosis a través de inhibición del IGF25. Estos resultados sugieren que el consumo de granada puede retardar el crecimiento del cáncer de próstata lo que podría prolongar la vida de los pacientes y mejorar la calidad de la misma.

b- Cáncer de mama. Resultados similares han sido demostrados en estudios in Vitro y en modelos animales con células de cáncer de mama. Metha et al26 observaron que el aceite obtenido de las semillas de la granada poseía propiedades antitumorales en células de cáncer de de mama. Jeune et al27 estudiaron células de cáncer de mama MCF-7 y encontraron que el extracto obtenido con toda la granada presentaba un efecto citotóxico producido por inducción de la apoptosis y que el efecto era dosis dependiente. El efecto era superior con el extracto que si se utilizaban por separado los distintos constituyentes de la granada. Kim et al28 demostraron in vitro que tanto el aceite obtenido de las semillas de la granada como el jugo natural y el fermentado inhibían la síntesis de estrógenos y la actividad de la aromatasa entre 60 y 80%. El efecto fue máximo en las células estrógeno dependientes MFC-7, algo menor en las células estrógeno independientes MDA-AM-231 y muy baja en las células de epitelio mamario normal MCF-10. Además, en un modelo murino de cáncer de mama, el jugo fermentado de la granada inhibió un 47% la formación de tumores inducidos por el carcinógeno DMBA28. Estas observaciones apoyan la aplicación terapeútica de la granada en el cáncer de mama humano.

c- Cáncer de colon. El aceite de semillas de granada, compuesto por más de 70% de ácido linolénico conjugado, mostró supresión de la carcinogénesis colónica29. Todos los copmponentes de la granada han mostrado que inducen apoptosis en las células de cáncer de colon (HT-29)30.

d- Cáncer de pulmón. El tratamiento con extracto de granada produce disminución de la viabilidad de células de cáncer de pulmón (A549) mientras que solo afecta de forma mínima a las células de epitelio bronquial normal (NHBE)31. En otro estudio, Khan et al32 mostraron que el extracto de granada reducía de modo significativo el número de tumores que se desarrollaban en ratones expuestos a dos carcinógenos diferentes benzo(a)pireno [B(a)P] y N-nitroso-tris-cloroetilurea (NTCU). A los 84 días de la exposición al carcinógeno B(a)P, los animales que recibían extracto de granada mostraron una reducción de 54% en el número de tumores, mientras que a los 140 días, la reducción fue del 62%. A los 240 días de exposición al carcinógeno NTCU los animales que recibieron extracto de granada mostraron una reducción en el número de tumores de 66%32.

d- cáncer de piel. Hora et al33 observaron que el aceite de semillas de granada reducía la incidencia y el número de tumores de piel en un modelo de carcinogénesis en ratones.

2- Efectos sobre el factor nuclear κB (NF-κB) El NF-κB forma parte de una familia de factores de transcripción que es activado como respuesta a varios estímulos: citoquinas, carcinógenos, quimioterápicos, endotoxinas, estrés químico o físico, radiación, hipoxia e inflamación. El NF- κB se encuentra activado en varios tumores y se ha demostrado que regula la expresión de más de 200 genes con diferentes funciones que participan en la regulación del sistema inmune, carcinogénesis, proliferación y adhesión celular, antiapoptosis, angiogénesis, invasión y metástasis30. La actividad del NF-κB es regulada por una proteína inhibidora que se une a él y lo retiene en el citoplasma. Cuando se activa la vía del NF-κB se degrada por fosforilación la proteína inhibidora liberando el NF-κB que pasa al núcleo donde actúa como factor de transcripción34. Shishodia et al han mostrado que tanto el zumo de granada como los taninos de la granada y el punicalagino suprimen la activación del NF-κB en células de cáncer de colon30. Khan et al han mostrado en diferentes estudios que el extracto de granada inhibe la activación del NF-κB en células de cáncer de pulmón y mama y en un modelo in vivo con ratones atímicos implantados con células de cáncer de pulmón31,32,35.

El cáncer de próstata es uno de los tumores en los que se ha demostrado la activación del NF-κB donde representa un factor de riesgo independiente de recidiva tumoral tras la prostatectomía radical36,37. Rettig et al han demostrado que tanto el zumo como el extracto de granada inhiben el NF-κB y la viabilidad celular en células de cáncer de próstata in vitro. En un modelo in vivo, observaron que la granada retrasa la aparición de hormono independencia del cáncer de próstata38. La inhibición del NF-κB es un mecanismo requerido para obtener el máximo efecto proapoptótico del zumo de granada.

3- Efectos sobre la angiogénesis

La hipoxia es el mecanismo más importante para la progresión de más del 70% de los tumores a través de la activación de la angiogénesis que es esencial para que un tumor crezca más de 200 micras39. Sin embargo, a diferencia de lo que sucede con la vascularización del tejido normal, los microvasos tumorales formados a través de la angiogénesis están muy desorganizados por lo que se produce más hipoxia con la subsequente activación de factores de transcripción asociados con la hipoxia celular como por ejemplo el factor inducible por hipoxia 1-α y 1-β (HIF-1α y HIF-1β) que a su vez activan la expresión de diferentes genes relacionados con la angiogénesis que conducen a mayor progresión y agresividad40. La angiogénesis inducida por el tumor es regulada por factores producidos por los macrófagos, neutrófilos y por las propias células tumorales como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). En el cáncer de próstata por ejemplo, se ha demostrado que los andrógenos, que juegan un factor muy importante en la etiología y progresión del tumor, activan la expresión de HIF-1α y VEGF41. Toi et al analizaron el potencial antiangiogénesis del aceite de semilas o el zumo fermentado de granada en células de cáncer de mama estrógeno sensible (MFC-7) o estrógeno resistente (MDA-MB-231) observando una disminución significativa del mismo42. Sartippour et al estudiaron in vitro el efecto del extracto obtenido de la piel de la granada estandarizado a 37% de elagitaninos y 3,5% de ácido elágico libre sobre células de cáncer de próstata hormono-sensible (LNCaP) y células endoteliales de vena umbilical humana43. El extracto de granada inhibió la proliferación de las células endoteliales tanto en condiciones normoxicas como hipóxicas e inhibió la proliferación de las células LNCaP en condiciones hipóxicas. También se observó que en condiciones de hipoxia se reducía la concentración de la proteína HIF-1α y de VEGF en ambos grupos celulares. En un experimento in vivo se implantaron células de cáncer de próstata humano (LAPC4) en ratones con inmunodeficiencia severa combinada (SCID) y recibieron por boca 5 días a la semana durante 4 semanas extracto de granada o un líquido que actúo como control. La dosis de extracto de granada que recibían los animales correspondía al consumo humano de 320 ml. de zumo de granada. Se observó que a las 4 semanas el volumen tumoral fue significativamente inferior (199±37 mm3 comparado con 1179±106 mm3) en los animales que recibieron el extracto de granada. Además, la concentración del VEGF fue significativamente superior en los animales que recibieron el líquido control mientras que la tinción de HIF-1α y la densidad de vasos sanguíneos estaban significativamente disminuidas en los animales que recibieron el extracto de granada43. Khan et al observaron que la densidad de microvasos se reducía en 78% en ratones con cáncer de pulmón primario que recibían extracto de granada, al igual que la expresión de VEGF que también se encontraba reducida32.

4- Efecto sobre la invasión tumoral. Para que los tumores infiltren los tejidos vecinos se requiere que las células tumorales secreten enzimas proteolíticas como las metaloproteinasas, para la digestión de la matriz extracelular. El extracto de granada ha demostrado su efectividad para inhibir la expresión de metaloproteinasas a través de la inhibición de NF-κB en condorcitos humanos44. En otro estudio, varios componentes de la granada (ácido elágico, ácido cafeico, luteolina y ácido punícico) fueron estudiados in vitro como inhibidores potenciales de la invasión de células de cáncer de próstata humano hormono- resistente (PC-3) a través de una membrana artificial45. Aunque todas las sustancias por separado inhibieron significativamente la invasión, cuando se utilizaban de forma conjunta, se observaba un efecto supra-aditivo. Resultados similares, observaron Albrecht et al con el mismo tipo celular de cáncer de próstata22. Khan et al en un modelo in vitro de cáncer de mama observaron disminución de la invasión celular de forma dosis dependiente (hasta 46%) cuando se utilizaba extracto de granada35.

Efectos antiinflamatorios del zumo de granada

Aproximadamente el 15% de todos los tumores se relacionan con la presencia de inflamación crónica. Estudios epidemiológicos han demostrado que los varones con antecedentes de prostatitis y de enfermedades de transmisión sexual tienen mayor riesgo de presentar cáncer de próstata46. La ciclooxigenasa (COX) es una enzima que participa en la conversión del ácido araquidónico a prostraglandina que es un importante mediador de inflamación. Existen dos isoformas de la enzima, COX-1 es expresada en la mayoría de los tejidos y es responsable del mantenimiento de funciones fisiológicas normales, mientras que COX-2 se relaciona con inflamación cutánea, proliferación celular y la promoción de tumores47. Además COX-2 produce resistencia a la apoptosis y promueve la angiogénesis y las metástasis. La inhibición de COX-2 es importante es importante no solo para mejorar la inflamación sino también para la prevención del cáncer. El aceite de semillas de granada ha mostrado que inhibe in vitro la COX-2 un 37% y la lipooxigenasa que cataliza la conversión de ácido araquidónico en leucotrienos un 75%48. Adam et al estudiaron los efectos de la granada sobre las proteínas inflamatorias en células de cáncer de colon HT-29, observando que la expresión de la proteína de COX-2 se inhibía en 79% con el extracto de granada, 55% con el extracto total de taninos de la granada y 48% con el punicalagino49. Estos resultados sugieren que el zumo de granada podría ser un agente antiinflamatorio potencial gracias a su capacidad inhibitoria de COX-2.

Aplicaciones clínicas del zumo de granada

Desde hace mas de mil años que se utilizan todos los componentes de la granada para el tratamiento de varias enfermedades. Sin embargo no fue hasta el comienzo de la década de los noventa que se comenzaron a realizar los primeros estudios experimentales y clínicos1.

1- Cáncer de próstata

Pantuck et50 al realizaron un ensayo clínico en fase II en 46 varones con cáncer de próstata que habían sido tratados con cirugía, radioterapia o crioterapia y en los que posteriormente se había elevado el PSA. Los criterios de inclusión fueron Gleason ≤ 7 y PSA >0,2 y < 5 ng/mL. El tratamiento consistió en 240 mL de zumo de granada por día hasta la progresión de la enfermedad. Ningún paciente tenía metástasis ni había recibido tratamiento hormonal. El seguimiento se realizó cada 3 meses con determinación de PSA. El objetivo final del estudio fue la variación en las cifras de PSA como por ejemplo en tiempo de duplicación. Paralelamente se realizó un estudio de proliferación celular in vitro en el que se ponía en contacto el suero de los pacientes con un cultivo de células de cáncer de próstata hormono sensibles (LNCaP). Dieciseis de los 46 pacientes (35%) mostraron una reducción en las cifras de PSA. En 4 casos el PSA descendió más del 50%. El tiempo de duplicación del PSA (PSADT) se incrementó significativamente, desde una media de 15 meses al comienzo del estudio hasta los 54 meses (p<0,001). En el estudio in vitro, a los 9 meses de comenzado el estudio se observó una reducción en la proliferación de las células de cáncer de próstata del 12% y un incremento de la apoptosis del 17%. En el Congreso anual de 2008 de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) se presentaron los resultados de los pacientes que continuaron el tratamiento con zumo de granada, observándose que el PSADT se incrementaba a 68 meses51. Estos resultados sugieren que el zumo de granada es efectivo para retrasar la evolución del cáncer de próstata en pacientes en los que ha fracasado al tratamiento inicial. Actualmente se está realizando un estudio clínico multicéntrico, fase III para valorar los beneficios del zumo de granada frente a placebo en pacientes con cáncer de próstata. En el momento actual no existen resultados sobre los efectos del zumo de granada en pacientes con otros tumores. 2- Andrología Los pacientes con disfunción eréctil de causa vascular presentan acumulación de productos oxidativos en los cuerpos cavernosos por lo que el estrés oxidativo puede ser de gran importancia en la etiología de la disfunción eréctil arteriogénica. Los antioxidantes pueden ser útiles en la prevención de la disfunción eréctil y de la fibrosis de los cuerpos cavernosos. Azadzoi et al52 examinaron la actividad antioxidante de varias bebidas antioxidantes como el zumo de granada, arándanos, naranja, te verde y vino tinto. El zumo de granada mostró la mayor capacidad para retirar radicales libres, reducir la oxidación de la lipoproteína de baja densidad y para inhibir el estrés oxidativo en los macrófagos. Además, en un modelo de disfunción eréctil en conejos, los autores observaron que la utilización de zumo de granada durante un tiempo prolongado incrementaba el flujo sanguíneo en el cuerpo cavernoso, mejoraba la respuesta eréctil y la relajación del músculo liso en los animales con disfunción eréctil y en el grupo control. No se observaron efectos significativos en la expresión de la sintetasa de óxido nítrico. En el grupo de animales con disfunción eréctil el consumo prolongado de zumo de granada prevenía la fibrosis del cuerpo cavernoso52. Foster el al53 realizaron un estudio piloto con 53 varones que presentaban disfunción eréctil leve o moderada y que consumieron zumo de granada o placebo durante dos períodos de 4 semanas separados por un período de dos semanas sin tratamiento. La valoración se realizó con un cuestionario de actividad sexual (IIEF) y uno de valoración global (GAQ). De los 42 pacientes que mostraron mejoría, 25 habían consumido zumo de granada. Los síntomas analizados con el cuestionario IIEF mejoraron mas en el grupo del zumo de granada, aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística (p=0,058) probablemente por el reducido tamaño de la muestra53. Turk et al54 analizaron los efectos del zumo de granada sobre diferentes parámetros del semen en 28 ratas macho sanas que se dividieron en cuatro grupos de 7 animales. Cada grupo se trató diariamente durante 7 semanas con diferentes concentraciones de zumo de granada o agua como grupo control. Al final del estudio se sacrificaron todos los animales, se pesaron los órganos sexuales y se estudió la calidad del semen, la densidad de células espermatogénicas, la actividad de las enzimas antioxidantes y los niveles de testosterona. Los animales que habían recibido zumo de granada mostraron incremento de: a- la concentración de espermatozoides en el epidídimo, b- la movilidad de los espermatozoides, c- la densidad de las células espermatogénicas, d- diámetro de las túbulos seminíferos, e- grosor de las capas de células germinales. Además se observó un incremento de la actividad de las enzimas antioxidantes (glutatión peroxidada y catalasas)54. 3- Diabetes La diabetes se asocia a un elevado estrés oxidativo y al desarrollo de aterosclerosis, por lo que los antioxidantes potencialmente serían de utilidad en el tratamiento de los pacientes con esa enfermedad. En varios estudios realizados en ratones a los que se les había inducido diabetes, se analizaron los efectos producidos por la utilización de varios componentes de la granada como las flores, el aceite obtenido con las semillas, la piel o el zumo55-58. Xu et al trataron ratas diabéticas con extracto de flores de granada y observaron reducción de la grasa hepática, producida al menos en parte por la activación de la expresión en el hígado de los genes responsables de la oxidación de los ácidos grasos55. McFarlin et al estudiaron los efectos del aceite de semillas de granada en ratones alimentados con una dieta hipergrasa (60%) observando una menor acumulación de grasa corporal y una mejoría en la sensibilidad a la insulina lo que reduciría el riesgo a desarrollar diabetes tipo 256. Bagri et al trataron durante 21 días con extracto acuoso obtenido de flores de granada a ratones a los que se les había inducido diabetes, demostrando que se producía reducción significativa de los niveles de glucosa plasmática, colesterol total, triglicéridos, LDL y VLDL colesterol y elevación de las enzimas antioxidantes glutatión peroxidada, glutatión reductasa, glutatión transferasa, superóxido dismutasa y catalasa57. Parmar y Kar, trataron con extracto de piel de granada a ratones a los que se les había inducido diabetes y observaron que se normalizaban los niveles de glucosa y de la peroxidación de los lípidos en los tejidos hepáticos, cardíaco y renal58. Se han realizado varios estudios en humanos diabéticos confirmándose los resultados obtenidos en los modelos animales de diabetes. Esmaillzadeh et al estudiaron 22 pacientes diabéticos que presentaban además hiperlipidemias y que fueron tratados con 40 gramos por día de zumo de granada concentrado durante 8 semanas encontrando reducción significativa del colesterol total y colesterol LDL aunque no se observaron variaciones en el colesterol HDL ni en los triglicéridos59. Rock et al trataron a 30 pacientes con diabetes tipo 2 con 50 ml de zumo de granada o con 5 ml de extracto de granada por día durante 4 semanas observando 35% de reducción en el estrés oxidativo60. Fenercioglu et al trataron durante 3 meses a 114 diabéticos de ambos sexos no fumadores y sin complicaciones con placebo (58 casos) o con un suplemento rico en polifenoles antioxidantes (56 casos) conteniendo extracto de granada, extracto de te verde y ácido ascórbico61. Los pacientes tratados con el suplemento antioxidante mostraron una disminución en las cifras de colesterol LDL y un incremento del colesterol HDL que fueron estadísticamente significativas cuando se comparaban con el grupo control. Además se observó disminución del estrés oxidativo y de la peroxidación de los lípidos. Los resultados de estos estudios sugieren que el zumo de granada podría ser beneficioso en la prevención de las complicaciones cardiovasculares de los pacientes diabéticos. d- Enfermedades cardiovasculares Existe una relación inversa entre el consumo de alimentos ricos en polifenoles y las enfermedades cardiovasculares. Este efecto es atribuido a la capacidad de los polifenoles de inhibir la oxidación del colesterol LDL y la aterosclerosis. Los polifenoles del zumo de granada protegen contra la oxidación del colesterol LDL a través de dos mecanismos: 1- interacción directa sobre la lipoproteína y 2- mecanismo indirecto, por la acumulación de polifenoles en los macrófagos de las arterias. Estos efectos antioxidantes y antiaterogénicos del zumo de granada han sido demostrados in vitro e in vivo en ratones con aterosclerosis por deficiencia de apolipoproteína E y en humanos62. El tratamiento de ratones ateroscleroticos con el producto obtenido de toda la granada tras extraer el zumo produce la disminución del tamaño de las lesiones de aterosclerosis hasta el 57%, mientras que la peroxidación de los lípidos se reduce hasta el 42%63. El consumo durante un año de zumo de granada por pacientes con estenosis de arteria carótida mostró la reducción de hasta el 30% en el tamaño de las lesiones ateroscleróticas, mientras que en el grupo que no tomó zumo de granada se observó el incremento de las lesiones arteriales en un 9%. En los casos que continuaron tomando zumo de granada durante 3 años no se observaron reducciones adicionales en el tamaño de las placas de ateroma64. Aviram et al65 compararon los efectos producidos por placebo o por 6 preparados obtenidos de diversas partes de la granada sobre las lesiones arteriales de ratones con aterosclerosis por deficiencia de apolipoproteína E. Tras 3 meses de tratamiento, el preparado obtenido del extracto de las flores producía hasta el 70% de reducción de las lesiones arterioscleróticas. Davidson et al66 realizaron un ensayo clínico doble ciego en el que trataron pacientes de ambos sexos que presentaban riesgo moderado de enfermedad coronaria y engrosamiento de la capas íntima y media de la carótida. Durante un período de 18 meses trataron 146 casos con zumo de granada y 143 casos con una bebida de control. Se valoró la progresión de las placas de ateroma observando que, aunque globalmente no existían diferencias entre ambos grupos de pacientes, los que presentaban los niveles basales mas elevados de triglicéridos, colesterol HDL y apolipoproteína y recibieron zumo de granada mostraban enlentecimiento de la progresión de las lesiones carotídeas frente a los tratados con la bebida control. Sumner et al67 estudiaron los efectos del zumo de granada sobre la perfusión cardíaca en pacientes con enfermedad coronaria isquémica y observaron que tras 3 meses de tratamiento la isquemía producida por el estrés se había incrementado en el grupo control mientras que se había reducido en el grupo tratado con zumo de granada. Además, los episodios de angor pectoris se habían reducido 50% en los que recibían zumo de granada, mientras que en el grupo que recibía placebo se habían incrementado 38%. En pacientes con hipertensión arterial (HTA), la administración de zumo de granada produjo la disminución significativa de las cifras de tensión arterial y la reducción en un 36% de la actividad de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA)64,68. La administración crónica de zumo de granada redujo la tensión arterial media de ratas diabéticas y la respuesta vascular a varias catecolaminas probablemente reduciendo la actividad de la ECA69. e- Enfermedades bucales Los componentes de la granada poseen propiedades que pueden ser utilizadas para mejorar la salud bucal, incluida la reducción de la placa dental y del riesgo de gingivitis y el tratamiento de las infecciones por candida. Menezes et al70 estudiaron los efectos de un extracto hidroalcohólico de granada sobre los microroganismos de la placa dental en individuos sanos de ambos sexos entre 9 y 25 años de edad que utilizaban ortodoncia. Se distribuyeron en 3 grupos de 20 individuos que realizaron enjuagues bucales con agua destilada, clorhexidina o extracto de granada respectivamente. Se recogieron muestras de la placa dental antes y después de un minuto de enjuague bucal con 15 ml de los líquidos de lavado respectivos a cada grupo. El material recogido se diluyó en una solución salina, se incubó a 37ºC durante 48 horas y posteriormente se contaron las unidades formadores se colonias por mililitro (UFC/ml). El extracto de granada fue muy efectivo contra los gérmenes de la placa dental ya que redujo las UFC/ml en 84%. Resultados similares se observaron con la clorhexidina (inhibición de las UFC/ml de79%), mientras que el agua destilada producía una inhibición de solo 11% en las UFC/ml. Sastravaha et al71 utilizaron chips biodegradables impregnados con granada y Centella asiática o sin productos (placebo) en pacientes con enfermedad periodontal. Se observó mejoría significativa en todos los parámetros clínicos utilizados en los individuos tratados con los productos estudiados frente al placebo. Se analizaron además los niveles de marcadores de inflamación como la interleukina-1β (IL-1β) e IL-6, que estuvieron significativamente disminuidos a los 3 y 6 meses comparados con los resultados obtenidos antes del tratamiento. Vasconcelos et al72 realizaron un ensayo clínico fase II en 60 pacientes con estomatitis candidiásica los que fueron tratados aleatoriamente con gel oral de miconazol (Daktarin®) (grupo A) o gel obtenido de la corteza de la granada. El tratamiento se aplicó tres veces por día durante 15 días. A las 48 horas de finalizar el tratamiento los pacientes fueron re-examinados y se obtuvieron muestras para determinaciones micológicas. Los resultados clínicos mostraron una respuesta satisfactoria y regular en 27 y 21 pacientes en los grupos A y B respectivamente. En 25 sujetos en el grupo A y en 23 sujetos del grupo B, los cultivos fueron negativos a candidas lo que sugiere que la granada puede ser utilizada como agente antimicótico tópico para el tratamiento de la estomatitis por candidas. DiSilvestro et al73 trataron 32 adultos jóvenes de ambos sexos con enjuagues bucales de extracto de granada disuelto en agua tres veces al día durante 4 semanas y observaron cambios en las determinaciones salivares relacionadas con la salud bucal. Los cambios observados fueron: disminución de las proteínas totales lo que se correlaciona con las bacterias que forman la placa dental, disminución de la aspartato aminotransferasa que es un indicador de lesión celular, aumento de la actividad de enzimas antioxidantes como la ceruplasmina alfa que protege contra el estrés oxidativo bucal. La utilización de un placebo no alteró estos parámetros. Estos resultados sugieren que la granada podría ser incorporada en los productos utilizados para la higiene bucal como las pastas dentales o los enjuagues bucales. Aplicaciones terapéuticas potenciales del zumo de granada Se han realizado estudios experimentales in vivo con la finalidad de encontrar nuevas indicaciones para la utilización del zumo de granada. a- Obesidad: En ratones obesos con dislipemia, la administración de 400 u 800 mg/kg/día de extracto de hojas de granada ocasionó un descenso significativo del peso corporal, del panículo adiposo de los animales, de la absorción intestinal de grasas, del apetito y la disminución de los niveles séricos de colesterol, triglicéridos y glucosa74. Avidov et al75 estudiaron los efectos de un compuesto que combina 300 mg de aceite de semillas de granada y 300 mg de algas marinas (Xanthigen) conteniendo 4,2 mg de flucoxantina en mujeres obesas no diabéticas, unas presentaban esteatosis hepática no alcohólica, mientras que otras no la presentaban. Se analizaron 151 mujeres, de las cuales 113 presentaban elevados niveles de grasa hepática (>11%) y 38 mujeres con niveles normales de grasa hepática.Tras 16 semanas de tratamiento con el producto, el peso corporal se redujo significativamente en ambos grupos de mujeres (5,5 kg ± 1,4 kg y 4,9 ± 1,2 kg respectivamente). Se observó además reducción de la circunferencia de la cintura, disminución del contenido de grasa corporal y hepática y reducción de los niveles de triglicéridos y proteína C reactiva plasmáticos.

b- Enfermedad de Alzheimer: En un modelo de ratón transgénico con enfermedad de Alzheimer, la utilización de zumo de granada redujo en 50% el depósito de material amiloide en el hipocampo frente a los animales tratados solo con agua y azucar lo que sugiera que los productos de la granada podrían actuar como neuroprotectores ya que los animales mejoraban el aprendizaje de tareas en el agua y nadaban mas rápido que los animales controles76.

Ensayos clínicos as curso utilizando zumo de granada

En el momento actual se están realizando en el mundo 21 ensayos clínicos utilizando zumo de granada que se encuentran en diferente etapas (completados, incluyendo pacientes o activos pero sin haber comenzado el reclutamiento, etc77. Siete ensayos se relacionan con el cáncer de próstata, en 5 de ellos se reclutan pacientes que presentan elevación del PSA tras el fracaso del tratamiento inicial con prostatectomía radical o radioterapia. En otro se tratan con zumo de granada pacientes antes de ser sometidos a cirugía radical y en el estudio restante se valora la suplementación de la dieta con fitoquímicos y ácidos grasos poliinsaturados en pacientes con cáncer de próstata. En 5 estudios se analiza la acción del zumo de granada en pacientes diabéticos. Tres estudios se relacionan con la infección por renovirus, influenza y gripe porcina y resfriado común respactivamente. Los sies estudios restantes analizan respectivamente: hiperplasia benigna de próstata, grosor de las capas íntima y media de la carótida, injuria cerebral en fetos con restricción del crecimiento intrauterino, linfoma, estrés oxidativo en pacientes en hemodiálisis y la capacidad oxidativa de la dieta.

Conclusiones

Pese a que las propiedades de la granada se conocen desde hace mas de mil años, no ha sido hasta las últimas dos décadas que se han incrementado el número de estudios tanto in vitro como in vivo que analizan los efectos de varios constituyentes de la granada sobre todo el zumo natural sobre diferentes patologías. Del mismo modo, en los últimos años se han diseñado varios ensayos clínicos multicéntricos que actualmente se encuentran en curso y que cuando se analizen sus resultados podrán ofrecernos mucha información sobre los efectos terapéuticos del zumo de granada. Por el momento ya se ha demostrado el elevado poder antioxidante de la granada, igual o superior al te verde por lo que podría ser utilizado como adyuvante en los tratamiento antienvejecimiento. En el campo de la oncología, los efectos antiproliferativos, proapoptóticos y antiangiogénesis han sido ampliamente estudiados en modelos animales y están pendientes de confirmar en estudios en humanos. La capacidad para regular los niveles plasmáticos de glucosa, colesterol y triglicéridos y para descender la tensión arterial abren un amplio abanico de posibilidades terapéuticas en pacientes diabéticos y con enfermedades cardiovasculares.

La posible utilización del zumo de granada en otros campos como por ejemplo el de la neurología y de las enfermedades infecciosas requiere la realización de más estudios.

Bibliografía

Longtin, R. The pomegranate: nature´s power fruit? J Natl Cancer Inst, 2003; 95: 346-48.
Seeram NP, Zhang Y, Reed JD, et al. Pomegranate Phitochemicals. En “Pomegranates : ancient roots to modern medicine”. Seeram NP, Schulman RN, Heber D (eds). Taylor & Francis. New York, 2006; 3- 29.
Cerda B, Ceron JL, Tomas-Barberan FA, Espin JC. Repeated oral administration of high doses of pomegranate ellagitannin punicalagin to rats for 37 days is not toxic. J Agric Food Chem 2003; 51: 3493-501.
Seeram NP, Lee R, Heber D. Bioavailability of ellagic acid in human plasma after consumption of ellagitannins from pomegranate (Punica granatum L) juice. Clin Chim Acta. 2004; 348: 63-8.
Seeram NP, Henning SM, Zhang Y, et al. Pomegranate juice ellagitannin metabolites are present in human plasma and some persist in urine for up to 48 hours. J Nutr 2006; 136: 2481-85.
Cerda B, Espin JC, Parra S, et al. The potent in vitro antioxidant ellagitannins from pomegranate juice are metabolised into bioavailable but poor antioxidant hydroxy-6H-dibenzopyran-6-one derivates by the colonic microflora of healthy humans. Eur J Nutr 2004; 43: 205-20.
Gonzalez-Sarrias A, Gímenez-Bastida JA, García-Conesa MT el al. Occurrence of urolithins, gut microbiota ellagic acid metabolites and proliferation markers expression response in the human prostate gland upon consumption of walnuts and pomegranate juice. Mol Nutr Food Res 2009; Nov 2. [Epub ahead of print]
De Grey AD. Free radicals in aging: causal complexity and its biomedical implications. Free Radic. Res. 2006; 40: 1244-9.
Pacher P, Beckman JS, Liaudet L. Nitric Oxide and peroxynitrite in health and disease. Physiol. Rev. 2007; 87: 315-424.
Dedon PC, Tannenbaum SR. Reactive nitrogen species in the chemical biology of inflamation. Arch. Biochem. Biophys. 2004: 423: 12-22.
Yermilov V, Yoshie Y, Rubio J, Ohshima H. Effects of carbon dioxide/bicarbonate on induction of DNA single-strand breaks and formation of 8-nitroguanine, 8-oxoguanine and base-propenal mediated by peroxynitrite. FEBS Lett. 1996: 399: 67-70.
Szabo C. Multiple pathways of peroxynitrite cytotoxicity. Toxicol. Lett. 2003: 140: 105-112.
Gil MI, Tomas-Barberan FA, Hess-Pirce B, et al. Antioxidant activity of pomegranate juice and its relationship with phenolic composition and processing. J Agric Food Chem 2000; 48: 4581-89.
Guo C, Wei J, Yang J et al. Pomegranate juice is potentially better than apple juice in improving antioxidant function in elderly subjects. Nutr Res 2008; 28: 72-77.
Rosenblat M, Aviram M. Antioxidative properties of pomegranate: In vitro studies. En “Pomegranates : ancient roots to modern medicine”. Seeram NP, Schulman RN, Heber D (eds). Taylor & Francis. New York, 2006; 31-43.
Aviram M, Fuhrman B. Effects of flavanoids on the oxidation of LDL and atherosclerosis. En “ Flavanoids in health and disease”, Rice-Evans C, Packer L (eds) Marcel Dekker, New York 2003; 165.
de Nigris F, Lerman LO, Williams-Ignarro S, et al. Beneficial effects of antioxidants and L-arginine on oxidation-sensitive gene expression and endothelial NO synthase activity at sites of disturbed shear stress. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100: 1420-5.
de Nigris N, Williams-Ignarro S, Sica V, et al. Effects of a pomegranate fruit extract rich in punicalagin on oxidation-sensitive genes and eNOS activity at sites of perturbed shear stress and atherogenesis. Cardiovasc Res 2007; 414-23.
Huang TH, Peng G, Kota BP, et al. Pomegranate flower improves cardiac lipid metabolism in a diabetic rat model: role of lowering circulating lipids. Br J Pharmacol 2005; 145: 767-774.
Jafri MA, Aslam M, Javed K, Singh S. Effect of Punica granatum Linn., (flowers) on blood glucose level in normal and alloxan-induced diabetic rats. J Ethnopharmacol 2000; 70: 309-14.
Albrecht M, Jiang W, Kumi-Diaka J, et al. Pomegranate extracts potentially suppress proliferation xenograft growth, and invasion of human prostate cancer cells. J Med Food 2004; 7: 274-83.
Malik A, Afaq F, Sarfaraz S, et al. Pomegranate fruit juice for chemoprevention and chemotherapy of prostate cancer. Proc Natl Acad Sci 2005; 102: 14813-8.
Seeram N, Aronson W, Zhang Y, et al. Pomegranate ellagitannin-derived metabolites inhibit prostate cancer growth and localize to the mouse prostate gland. J Agric Foof Chem 2007; 55: 7732-7.
Koyama S, Cobb LJ, Metha HH, et al. Pomegranate extract induces apoptosis in human prostate cancer cells by modulation of the IGF-IGFBP exis. Growth Horm IGF Res (in press).
Metha R, Lansky EP. Breast cancer chemopreventive properties of pomegranate (punica granatum) fruits extracts in a mouse mammary organ culture. Eur J Cancer Prev 2004; 13: 345-8.
Jeune MA, Kumi-Diaka J, Brown J. Anticancer activities of pomegranate extracts and genistein in human breast cancer cells. J Med Food 2005; 8: 469-75.
Kim ND, Metha R, Yu W, et al. Chemopreventive and adjuvant yherapeutic potential of pomegranate (Punica granatum) for human breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2002; 71: 203-17.
Kohno H. Suzuki R, Yasui Y, et al. Pomegranate seed oil rich in conjugated linolenic acid suppresses chemically induced colon carcinogenesis in rats. Cancer Sci 2004; 95: 481-6.
Shishodia S, Adams L, Bhatt ID, Aggarwal BB. Anticancer potential of pomegranate. En ““Pomegranates : ancient roots to modern medicine”. Seeram NP, Schulman RN, Heber D (eds). Taylor & Francis. New York, 2006; 107-16.
Khan N, Hadi N, Afaq F, et al. Pomegranate fruit extract inhibits prosurvival pathways in human A549 lung carcinoma cells and tumor growth in athymic nude mice. Carcinogenesis 2007; 28: 163-73.
Khan N , Afaq F, Kweon MH. Oral consumption of pomegranate fruit extract inhibits growth and progression of primary lung tumors in mice. Cancer Res 2007; 67: 3475-82.
Hora JJ, Maydew ER, Lansky EP, Dwivedi C. Chemopreventive effects of pomegranate seed oil on skin tumor development in CD1 mice. J Med Food 2003; 6: 157-61.
Baldwin AS Jr. Series introduction: the transcription factor NF-κB and human diseases. J Clin Invest 2001; 107: 3-6.
Khan GN, Gorin MA, Rosenthal D, et al. Pomegranate fruit extract impairs invasion and motility in human breast cancer. Integr cancer Ther 2009; 8: 242-53.
Domingo-Domenech J, Mellado B, Ferrer B et al. Activation of nuclear factor-κB in human prostate carcinogenesis and association to biochemical relapse. Br J Cancer 2005; 93: 1285-94.
Fradet V, Lessard L, Begin LT et al. Nuclear factor-κB nuclear localization is predictive of biochemical recurrence in patients with positive margin prostate cancer. Clin Cancer Res 2004; 10: 8460-4.
Rettig MB, Heber D, An J, et al. Pomegranate extract inhibits androgen-independent prostate cancer growth through a nuclear factor-κB-dependent mechanism. Mol Cancer Ther 2008; 7: 2662-71.
Harris AL. Hypoxia – A key regulatory factor in tumor growth. Nat Rev Cancer 2002; 2: 38-47.
Shannon AM, Bouchier-Hayes DJ, Condron CM, Toomey D. Tumor hypoxia, chemotherapeutic resistance and hypoxia-related therapies. Cancer Treat Rev 2003; 29: 297-307.
Mabjeesh NJ, Willard MT, Frederickson CE, et al. Androgens stimulate hypoxia-inducible factor 1 activation via autocrine loop of tyrosine kinase receptor/phosphatidylinositol 3´-kinase/protein kinase B in prostate cancer cells. Clin Cancer Res 2003; 2616-25.
Toi M, Bando H, Ramachandran C, et al. Preliminary studies on the anti-angiogenic potential of pomegranate fractions in vitro and in vivo. Angiogenesis 2003; 6: 121-8.
Sartippour MR, Seeram NP, Rao JY, et al. Ellagitannin-rich pomegranate extract inhibits angiogenesis in prostate cancer in vitro and in vivo. Int J Oncol 2008; 32: 475-80.
Ahmed S, Wang N, Hafeez BB, et al. Punica granatum L. extract inhibits IL-1(beta)-induced expresión of nmatrix metalloproteinases by inhibiting the activation of MAP kinases and NF-κB in human chondrocytes in vitro. J Nutr 2005; 135: 2096-102.
Lansky EP, Harrison G, Froom P, Jiang WG. Pomegranate (Punica granatum) pure chemicals show posible synergistic inhibition of human PC-3 prostate cancer cell invasion across Matrigel. Invest New Drugs 2005; 23: 121-2.
Palapattu GS, Sutcliffe S, Bastian PJ, et al. Prostate carcinogenesis and inflamation: Emerging insight. Carcinogenesis 2005; 26: 1170-81.
Prescott SM, Fitzpatrick FA. Cyclooxigenase-2 and carcinogenesis. Biochem Biophys Acta 2000; 1470: M69-78.
Schubett SY, Lansky EP, Neeman I. Antioxidant and eicosanoid enzyme inhibition properties of pomegranate seed oil and fermented juice flavonoids. J Ethnopharmacol 1999; 66: 11-17.
Adam L, Seeram NP, Aggarwal BB. Pomegranate juice, total pomegranate ellagitanins, and punicalagin suppress inflammatory cell signalling in colon cancer cells. J Agric Food Chem 2006; 54: 980-5.
Pantuck AJ, Leppert JT, Zomorodian N, et al. Phase II study of pomegranate juice for men with rising prostate-specific antigen following surgery or radiation for prostate cancer. Clin Cancer Res 2006; 12: 4018-4026.
Pantuck AJ, Zomorodian N, Seeram N, et al. Long term follow up of pomegranate juice for men with prostate cancer and rising PSA shows durable improvement in PSA doubling time. Abstract presented in annual meeting of ASCO, 2008.
Azadzoi KM, Schulman RN, Aviram M, Siroky MB. Oxidative stress in arteriogenic erectile dysfunction: prophylactic role of antioxidants. J Urol 2005; 174: 386-93.
Forest CP, Padma-Nathan H, Liker HR. Efficacy and safety of pomegranate juice on improvement of erectile dysfunction in male patients with mild to moderate erectile dysfunction: a randomized, placebo- controlled, double-blind, crossover study. Int J Impot Research 2007; 564-7.
Turk G, Sönmez M, Aydin M et al. Effects of pomegranate juice consumption on sperm quality, spermatogenic cell density, antioxidant activity and testosterone level in male rats. Clin Nutr 2008; 27: 289-96.
Xu KZ, Zhu C, Kim MS, et al. Pomegranate flower ameliorates fatty liver in an animal model of type 2 diabetes and obesity. J Ethnopharmacol 2009; 22: 280-7.
McFarlin BK, Strohacker KA, Kueht ML. Pomegranate seed oil consumption during a period of high-fat feeding reduces weight gain and reduces type 2 diabetes risk in CD-1 mice. Br J Nutr 2009; 102: 54-9.
Bagri P, Ali M, Aeri V, et al. Antidiabetic effect of punica granatum flowers: effect on hyperlipidemia, pancreatic cells lipid peroxidation and antioxidant enzymes in experimental diabetes. Food Chem Toxicol 2009; 47: 50-4.
Parmar HS, Kar A. Antidiabetic potential of Citrus sinensis and Punica granatum peel extracts in alloxan treated male mice. Biofactors 2007; 31: 17-24.
Esmaillzadeh A, Tahbaz F, Gaieni I, et al. Concentrated pomegranate juice improves lipid profiles in diabetic patients with hyperlipidemia. J Med Food 2004; 7: 305-8.
Rock W, Rosenblat M, Miller-Lotan R, et al. Consumption of wonderful variety pomegranate juice and extract by diabetic patients increases paraoxonase 1 association with high-density lipoprotein and stimulates its catalytic activities. J Agric Food Chem 2008; 56: 8704-13.
Fenercioglu AK, Saler T, Genc E, et al. The effects of polyphenol containing antioxidants on oxidative stress and lipid peroxidation in type 2 diabetes mellitus without complications. J Endocrinol Invest in press).
Aviram M, Dornfeld L, Kaplan M, et al. Pomegranate juice flavonoids inhibit low-density lipoprotein oxidation and cardiovascular diseases: studies in atherosclerotic mice and in humans. Drugs Exp Clin Res 2002; 28: 49-62.
Rosenblat M, Volkova N, Coleman R, Aviram M. Pomegranate byproduct administration to apolipoprotein e-deficient mice attenuates atherosclerosis development as a result of decreased macrophage oxidative stress and reduced cellular uptake of oxidized low-density lipoprotein. J Agric Food Chem 2006; 54: 1928-35.
Aviram M, Rosenblat M, Gaitini D, et al. Pomegranate juice consumption for 3 years by patients with carotid artery stenosis reduces common carotid intima-media thickness, blood pressure and LDL oxidation. Clin Nutr 2004; 23: 423-33.
Aviram M, Volkova N, Coleman R, et al. Pomegranate phenolics from the peels, arils, and flowers are antiatherogenic: studis in vivo in atherosclerotic apolipoprotein e-deficient (E 0) mice and in vitro in cultured macrophages and lipoproteins. J Agric Food Chem 2008; 56: 1148-57.
Davidson MH, Maki KC, Dicklin MR, et al. Effects of consumption of pomegranate juice on carotid intima-media thickness in men and woman at moderate risk for coronary heart disease. Am J Cardiol 2009; 104: 936-42.
Sumner MD, Elliot-Eller M, Weidner G, et al. Effects of pomegranate juice consumption on myocardial perfusion in patients with coronary heart disease. Am J Cardiol 2005; 96: 810-4.
Aviram M, Dornfeld L. Pomegranate juice consumption inhibits serum angiotensin converting enzyme activity and reduces systolic blood pressure. Atherosclerosis 2001; 158: 195-8.
Mohan M, Waghulde H, Kasture S. Effect of pomegranate juice on Angiotensin-induced hypertension in diabetic wistar rats. Phytother Res 2009 Dec 17 (Epub ahead of print.
Menezes SM, Cordeiro LN, Viana GS. Punica granatum (pomegranate) extract is active against dental plaque. J Herb Pharmacother 2006; 6: 79-92.
Sastrahava G, Gassmann G, Sangtherrapitikul P, Grim WD. Adjunctive periodontal treatment with Cetella asiatica and Punica granatum extracts in supportive periodontal therapy. J Int Acad Periodontal 2005; 7: 70-9.
Vasconcelos LC, Sampaio MC, Sampaio FC, Higino JS. Use of Punica granatum as an antifungal agent against candidosis associated with denture stomatitis. Mycoses 2003; 46: 192-6.
DiSilvestro RA, DiSilvestro DJ, DiSilvestro DJ. Pomegranate extract mouth rinsing effects on saliva measures relevant to gingivitis risk. Phytother Res 2009; 23: 1123-7.
Lei F, Zhang XN, Wang W, et al. Evidence of antiobesity effects of the pomegranate leaf extract in high-fat diet induced obese mice. Int J Obes 2007; 31: 1023-29.
Abidov M, Ramazarov Z, Seifulla R, Grachev S. The effects of Xhantigen in ythe weight management of obese premenopausal women with non-alcoholic fatty liver disease and normal liver fat. Diabetes Obes 2010; 12: 72-81.
Hartman RE, Shah A, Fagan AM, et al. Pomegranate juice decreases amyloid load and improves behavior in a mouse model of Alzheimer´s disease. Neurobiol Dis 2006; 24: 506-15.
www.clinicaltrials.gov . Consultado el 17-01-2010.